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[保險] 沒有披露事實 案例分享



沒有披露事實 案例分享

[隱藏]
保險合約建基於信任,保險公司相信保單持有人會對投保事項提供準確和真實的資料,此乃「最高誠信」原則。投保事項的性質、與之相關的各種狀況,均是被保人認知範圍內的事實,除非被保人主動相告,否則保險公司不會知道有關事實,因此保單持有人應常常留意要交代所有事實。如果投保人在投保當時沒有披露已知或應該知道的重要事實,會被指沒有披露事實。大家必須明白,投保人在投保申請書上提供的資料,對保險公司的核保評估影響重大;保險公司會根據投保申請書上的資料,判斷是否有高風險的特徵,從而決定應否承保有關風險、釐定保費水平和保單條款。多年來大部分沒有披露事實的糾紛都和被保人的病歷有關。

投訴委員會審理涉及沒有披露事實的糾紛時,會考慮下列各點:

1. 沒有披露的資料是否重要事實,足以影響作風審慎的承保商決定應該接受、還是拒絕承保該項風險,或者如何釐定保費和保單條款及條件;

2. 投保人是否知道有關事實;

3. 在正常情況下,預期投保人披露有關事實是否合理。

病歷資料對核保是否重要,應該由保險公司而非投保人決定;保險代理沒有接受過專業的核保訓練,因此投保人不應單靠保險代理的建議,決定某些資料是否重要。投保人必須緊記:沒有披露事實會導致保單遭撤銷或索償被拒,為免引起不必要的索償糾紛,投保人在填寫投保申請書時,必須如實披露所有資料,即使不敢肯定某些事實是否重要,最好還是加以披露。


[ 本帖最後由 kingcord 於 2008-5-30 01:09 PM 編輯 ]

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沒有披露事實之個案一

投保人在廣東省開設貿易公司,保單生效後三個月,他接連發熱超過兩個月,其後更因癌病去世。保險公司其後從國內醫院發出的醫療報告中發現,死者於年前曾向有關醫院表示感到疲勞過度及體力不支,但是死者在投保申請書上就以下問題:「在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期?」填報的答案是「沒有」,保險公司故此以投保人沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。

投訴委員會認為一般來說,保險公司甚少在申請書上提問投保人「在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期」等問題,並認為投保人雖沒有披露有關「疲勞過度及體力不支」之病癥,卻不足以構成保險公司以「沒有披露事實」為理由拒絕賠償,投訴委員會相信保險公司在處理保單受益人的索償申請時,要求過為嚴格,並裁定保險公司須向保單受益人作出賠償。

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沒有披露事實之個案二

一位婦人在投保醫療保險的三個月後患上卵巢腫瘤,主診醫生的病理報告指出「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤」。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況,投保人在投保申請前應得悉有關情況。

投訴委員會則認為並無證據顯示,投保人在以前已察覺到有關病症,並從醫生報告中得悉,該名婦人只有50%機會知曉有出血的情況。投訴委員會於是裁定該名婦人得直,並可獲得賠償。




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沒有披露事實之個案三

對於門外漢來說,沒有披露的事實可能與被保人的疾病毫無關係,因此或會質疑保險公司用沒有披露事實作為拒絕賠償的理據;但是,投保人必須注意:如果沒有披露的資料足以影響保險公司的核保決定,即使這些資料和被保人當時所患的病症無關,保險公司也有權拒絕賠償,因為沒有披露的資料會影響保險公司在核保時作出公道和準確的承保評估;在這個大前提下,保險公司有權撤銷合約。

有見及此,投訴委員會敦促有意投保的人士,在填寫投保申請書時,必須全面準確地披露所有重要事實。

一位婦人於切除左邊卵巢皮囊瘤後申請住院賠償,保險公司經調查後發現她於購買保險前兩個月,曾經接受視網膜退化的激光治療。鑑於投保人未有披露有關重要事實,保險公司拒絕賠償並撤銷保單。

投訴委員會最初質疑該項沒有披露的事實是否重要得足以令保險公司撤銷保險合約,但是在取得投保人眼疾的額外資料後,投訴委員會得悉她於購買保險前三年進行第一次激光治療,其後繼續接受眼科治療。鑑於投保人患眼疾多年,投訴委員會認為保險公司以她沒有披露重要事實為拒絕賠償理由實屬恰當。

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沒有披露事實之個案四

[隱藏]
被保人申報自己的健康紀錄良好,故此保險公司收取標準保費,接受被保人投購住院保險。15個月後,被保人因食道癌住院,保險公司拒絕其住院索償,理據是被保人沒有在投保申請書上披露她是乙型肝炎帶菌者。

被保人雖然承認投保時已經知道自己是乙型肝炎帶菌者,但是卻不滿保險公司的賠償決定,因為根本沒有醫學證據證明食道癌與乙型肝炎有關,何況乙型肝炎帶菌者現時在香港十分普遍。

投訴委員會審閱被保人的投保申請書,留意到其中一條問題清楚問及:「閣下曾否患有乙型肝炎、接受相關治療或被證實為 ...... 乙型肝炎帶菌者?」被保人回答「否」。

雖然乙型肝炎帶菌者的病歷與食道癌的住院索償沒有直接關係,但是投訴委員會認為被保人沒有披露的資料是重要事實,有可能改變保險公司收取標準保費費率的承保決定,故此贊同保險公司拒絕發放住院賠償。

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