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[保險] 危疾、住院、意外、完全或永久傷殘 索償案例



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在果汁店任職助理的被保人搬運大量甘蔗時,不慎扭傷腰椎部位,並因為背部受傷而獲發14天病假。

保險公司以被保人沒有明顯傷痕或瘀痕,加上X光檢查也沒有異樣為理由,拒絕發放意外賠償。

投訴委員會從主診醫生的報告中得悉,被保人的腰椎位置赤紅、僵硬和隆腫,由於傷患引起的痛楚局限了被保人的腰椎活動能力,令被保人無法工作,投訴委員會相信這些身體症狀和發現也可被視為表面傷痕,經過再三考慮有關情況、傷患性質和嚴重程度後,投訴委員會認為被保人的背傷是因真正的意外引致的,故裁定被保人得直,獲發14天暫時性傷殘賠償。

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某保單持有人當巴士司機超過20年。一天當他駕駛巴士時,一輛汽車突然插線駛入巴士的行車線,巴士司機因閃避該部汽車而大力剎掣,導致他背部受傷。他獲得99天的病假,並向保險公司申請意外賠償。

保險公司拒絕賠償,原因是該名巴士司機的主診醫生未能在他身上找到任何表面瘀傷或傷口。此外,保險公司從巴士司機的僱主處獲悉,該名巴士司機在過去五年內因下脊骨痛請過的病假超逾100天。

投訴委員會在考慮到投保人過往長期患有下脊骨痛後,一致認為沒有足夠證據證實投保人的下脊骨問題是由該次意外造成,故贊成保險公司的決定。

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許多被保人以為只要曾經因意外受傷,並得到醫生證明他們無法工作,便合乎資格於整段病假期間一直申領暫時性傷殘賠償,直至完全康復為止。其實評估賠償的準則並非如此容易理解,糾紛往往便因此而起。

投訴委員會審理這類糾紛時,會將焦點放在被保人的整段傷患期,是否直接因所述的傷患引起,而不涉及其他因素。假如有證據顯示同時存在其他因素,或因此而導致被保人的情況惡化,投訴委員會便傾向支持保險公司的決定,不應發放整段病假期間的意外賠償。

一名廚子於工作期間弄傷右手中指和左手食指,因此獲發10天病假,及後病情轉壞,遂向政府醫院求診,被診斷為系統性硬皮病、手指急性窩蜂織炎,而身體檢查和放射性檢查結果均顯示有受感染的症狀。被保人於四天後出院,被轉介至風濕科專家接受進一步治療,額外獲發31天病假。

保險公司發放10天暫時性傷殘賠償,但拒絕作進一步賠償,原因是被保人其後的病假並非純粹因為意外事故造成身體受傷。

投訴委員會發現硬皮病是系統性疾病,會引致末端位置的傷口潰爛或無法治癒。此外,投訴委員會從醫院的醫療報告中得悉,當被保人在有關工業意外發生後十天首次到醫院就診時,曾表示右手中指腫脹已達一個月之久。因此,投訴委員會相信被保人最新的病況並非純粹及直接因所述的工業意外造成,由於保險公司已經發放十天暫時性傷殘賠償,故投訴委員會認為保險公司已經悉數補償被保人在所述的工業意外中所受的損傷。投訴委員會因此同意保險公司拒絕進一步賠償的決定。




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有不少個案涉及被保人因為背傷,導致長期傷殘,投訴委員會往往難以判斷被保人的持續傷殘是否純粹由某宗意外事故直接造成,因為被保人差不多都會同時出現或其後形成腰椎退化,猝成傷患或導致傷患惡化。

投訴委員會審理這類糾紛時,特別注意是否有證人目擊該宗意外事故,或被保人是否能出示僱員補償評估書。即使被保人確實曾經發生意外事故,投訴委員會仍然會進一步探討,將意外事故視為被保人受傷的主因或直接原因是否合理。根據過往經驗,投訴委員會傾向相信緊隨被保人意外受傷期間的傷殘,大有可能是由該宗意外事故造成,但是如果傷患持續,或於數月後復發,則大有機會是因退化而致。

一位泥水工人在黏合水泥期間弄傷背部,因為持續疼痛而獲發365天病假,保險公司發放了251天暫時傷殘賠償。

保險公司發現被保人多年前曾經有背痛紀錄,認為舊患可能導致被保人現時的傷勢惡化,X光檢驗更顯示他的脫垂椎間盤出現退化。此外,他的主診醫生指出如果被保人沒有退化或過往沒有背痛紀錄,則應該可以在三個月後恢復原來職務。有見及此,保險公司拒絕發放其餘114天的病假賠償,理據是被保人的傷患並非純粹、直接由該宗獨立意外事故造成身體受傷,並不涉及其他因素。

投訴委員會認為難以斷定被保人現時的病況是由意外事故造成,還是因為退化或過往背痛而起。投訴委員會斟酌所有因素後,傾向相信被保人的持續傷殘較大可能是由投保前已存在疾病及/或退化而起,多於直接及純粹由該宗獨立意外事故造成。由於保險公司已經發放251天暫時傷殘賠償,故此投訴委員會認為保險公司應已悉數賠償被保人在意外事故中蒙受的損失,有見及此,投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償其餘病假的決定。

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