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[保險] 危疾、住院、意外、完全或永久傷殘 索償案例



[保險] 危疾、住院、意外、完全或永久傷殘 索償案例

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危疾

投保人一經診斷證實患有保單條款列明的危疾,即可根據危疾保險獲發一筆款項,保單內會詳細列明有關診斷準則;惟要求投保人必須符合所有診斷準則,卻是導致「危疾保險」索償糾紛的主因。

[ 本帖最後由 kingcord 於 2008-6-14 04:09 PM 編輯 ]

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根據危疾附加合約條款規定,「首次心臟病發」指因心血供應不足導致部分心肌肉壞死,投保人必須符合下列診斷準則:

(甲) 近期有典型的胸痛病歷;
(乙) 心肌酵素近期有所增加;
(丙) 心電圖產生新變化。


投保人因首次心臟病發向保險公司申請危疾賠償,惟保險公司以投保人未能符合上述(乙)及(丙)項的診斷準則而拒絕賠償。

雖然投訴委員會在參閱投保人主診醫生提供的醫療報告後,同意投保人確有胸痛情況,而且心電圖亦顯示投保人的心肌因局部缺血而明顯受損,惟並無證據顯示投保人心臟酵素近期有所增加,以及局部心肌肉「壞死」的情況。投訴委員會的結論是投保人的情況未能符合保單合約對「首次心臟病發」的定義,同意保險公司拒絕賠償的決定。


[ 本帖最後由 kingcord 於 2008-5-22 06:51 PM 編輯 ]

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「住院」

投訴委員會審理了多宗保險公司拒付住院現金賠償的個案,原因是被保人住院並非因為動手術或接受醫學治療,而是為了復康或療養。
住院現金津貼只會發放給必須住院的被保人,由於被保人可以獲得一筆額外收入,因此投訴委員會認為被保人必須因為接受治療而住院,才可獲發有關津貼。




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被保人從樓梯墮下斷腿,被送往瑪麗醫院,經診斷證實右股骨骨折,醫生為他開刀,以內釘固定術將股骨復位及進行股骨移植。被保人在瑪麗醫院住院16天之後,經醫生轉介至麥理浩復康院接受活動訓練和物理治療。

保險公司向被保人發放16天在瑪麗醫院留醫的住院現金津貼,但是拒絕支付被保人轉介至麥理浩復康院住院78天的住院現金津貼。儘管被保人是由醫生轉介入住麥理浩復康院,但是保險公司堅持被保人入住麥理浩復康院並不符合保單內「住院」的定義。有關定義特別指明「住院」不包括「任何屬護養、療養、康復、延續護理或休養性質的住院」。

投訴委員會留意到出院紀錄顯示被保人在麥理浩復康院留院純屬康復性質,因此贊同保險公司拒絕發放78天住院現金津貼的決定。

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「醫療上必要的治療」

投訴委員會遇到不少個案涉及保險公司以被保人沒有住院必要為理據,拒絕其住院索償,其理據是被保人在住院期間並沒有接受任何治療,或所接受的診斷性化驗大可於門診進行。
由於每宗個案的情況都可能有很大的差異,所以投訴委員會審理這類糾紛時,特別注意下列各點:

1.主診醫生有否明確指出他認為病人必須入院;

2.病人住院期間除了進行診斷性檢查外,有否接受任何治療;及

3.診斷性檢查是否治療的其中一部分,而必須在醫院進行。


一位婦人入院治療右邊臀部腫塊,磁力共振影像顯示屬表面腫塊,被保人沒有做任何手術,翌日出院。

保險公司指被保人完全可以在門診進行磁力共振影像,沒有必要住院,因此拒絕賠償住院費用。

投訴委員會留意到被保人臀部的腫塊十分接近神經末梢,甚至可能會壓著神經線。主診醫生建議她立即入院進行必要的診斷化驗,以便決定是否需要盡快切除腫塊。由於磁力共振影像顯示腫塊僅屬表面,沒有壓著附近的神經線,所以原定的切除手術便告取消。投訴委員會認為儘管被保人可以在門診進行磁力共振影像,但是基於上述情況,認同她的住院實屬必要,因此裁定索償人得直,可獲住院賠償。

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一旦證實住院只是為了進行非緊急醫療需要的診斷性或化驗性檢查,投訴委員會通常會裁定保險公司不予賠償的決定合理。

被保人因為腰痛超過一個月而住院,期間進行磁力共振影像、X光檢驗和其他化驗,診斷證實被保人椎間盤輕微凸出;被保人於翌日出院。
保險公司拒絕賠償住院索償,理據是被保人沒有必要住院,而且有關化驗實際可以在日間門診進行。更重要的是,保險合約豁免賠償任何純粹為進行診斷性化驗、X光檢驗或物理治療的住院索償。

投訴委員會留意到被保人是應主診醫生的建議住院,進行磁力共振影像檢驗,以便確定被保人沒有脊髓內占位性病變,以及治療劇痛。但是投訴委員會審閱醫院單據後,懷疑被保人住院期間並沒有每天嚴格地服用藥物或接受治療。投訴委員會向主診醫生進一步查詢,得悉主診醫生建議被保人住院進行磁力共振影像檢驗是因為門診預約名額已滿。

投訴委員會認為被保人住院純粹為了方便自己和醫生,並非有緊急醫療需要,故此傾向相信被保人住院並非有醫療必要,故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。

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「註冊醫生」

處理涉及醫療賠償的索償時,保險公司只會負責註冊醫生收取合理和必要的實際醫療開支。一般來說,保單通常界定「註冊醫生」為「獲取西醫學學士學位的人士,在行醫當地合法註冊,提供醫療或外科服務」。

被保人踢足球時扭傷左腳腳踝,於是向多位醫生求診,並接受物理治療,其後引用個人意外保單索取醫療賠償。
保險公司支付大部分醫療費用,但是拒絕賠償脊醫的診療費用,理據是脊醫並非保單內訂明的「註冊醫生」。
雖然脊醫是專業人士,但是他們既沒有取得西方醫學學士資格,又沒有按香港《醫生註冊條例》正式註冊,並不符合保單條款內「註冊醫生」的定義,故此投訴委員會裁定保險公司毋須賠償被保人向脊醫求診的費用。

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個案一

一位婦人在中學任職清潔女工,於清潔班房窗戶時扭傷背部,事後被送往醫院,證實患上椎間盤脫出兼坐骨神經痛。由於是次不幸事故,令她無法繼續執行職務,被迫辭去工作。

投保人保險合約內的「完全及永久傷殘」指「投保人的傷殘令其無法從事任何工作、職業或專業以賺取報酬、薪金或利潤,而傷殘情況應維持不少於六個月」。由於她無法從事任何可賺取薪酬的職業,保險公司已向其作出逾三年的「完全及永久傷殘」賠償。經過三年物理治療後,主診醫生證實投保人無需再依靠任何輔助工具步行及走動,並可從事無需彎腰、只需坐著進行的工作。保險公司認為她當時的情況不再符合合約訂明的「完全及永久傷殘」定義,因而終止付款。

參考過投保人主診醫生的專業意見後,投訴委員會認為投保人並非完全不能從事任何工作,故此贊同保險公司拒絕賠償的決定。




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被保人是消防員,1998年初患上慢性背痛及膝蓋兩側痛楚,X光片顯示腰?脊骨有退化現象。由於消防處的醫務委員會評定他不適合繼續當消防員,處方於1999年7月終止他的聘用合約。被保人認為自己的情況符合保單內「完全傷殘」的定義,於是申請豁免保費。

根據保單條款規定,「完全傷殘」指:「被保人因疾病或受傷導致不能從事任何有報酬的職業」。保險公司拒絕他的豁免保費申請,原因是醫療報告指被保人毋須倚賴輔助器材也能工作和走動,功能沒有任何障礙;又消防處也證實已經將被保人的個人資料於其他政府部門傳閱,為他物色另一份工作。

投訴委員會留意到上述情況後,認為雖然被保人由於傷殘無法繼續當消防員,但是其傷殘卻沒有妨礙他從事其他有報酬的職業;因此投訴委員會贊同保險公司的決定,拒絕豁免其保費。

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被保人發生意外時任職巴士司機,當他在車站休息時被同事駕駛的巴士撞倒,左腳及左邊身體嚴重受傷。事發後被保人對巴士感到非常恐懼,並經常焦慮、失眠及造惡夢,及後被診斷為創傷後因壓力而出現失常,同時患上心理創傷及抑鬱症,僱員補償委員會評估被保人因傷患而永久喪失8.5%的賺取收入能力。

被保人獲發24個月的完全及永久傷殘賠償,但是由於沒有證據證明被保人在24個月後仍然完全及永久喪失從事任何有報酬職業的能力,故此保險公司拒絕進一步發放完全及永久傷殘賠償。

保險公司安排獨立心理專家評估被保人的情況,雖然心理專家的報告清楚顯示被保人現階段,甚至以後都沒有能力重操故業,任職巴士司機,但是沒有證據顯示被保人無法從事任何有報酬的工作。此外,報告確定被保人應該有能力從事工作量較輕或壓力較少的工作,例如管理員、清潔工人、停車場管理員或食堂工人。

鑑於被保人最新的情況並不符合保單條款所訂的完全及永久傷殘定義,因此投訴委員會支持保險公司拒絕進一步發放傷殘賠償的決定。

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保險合約內很多用語都有嚴謹的定義,即使是同一個詞彙,保險合約賦予它的定義,必須非常明確,以便進行核保,因此用語的定義往往並不等同於一般慣常用法,如果保單不予以附加特定條件或規限,可能會導致被保人隨意地提出索償。

「完全及永久傷殘」
以個人意外保單或附加契約及人壽保單豁免保費附加契約來說,「完全及永久傷殘」通常指「因意外或疾病導致傷殘,令被保人最少連續六個月無法從事任何工作、職業或專業繼續賺取報酬、薪金或利潤」。

換言之,如果被保人只是無法繼續從事先前或原本的職業,將不會被視為「完全及永久傷殘」,一再需要強調的是:要符合申請「完全及永久傷殘」賠償的資格,被保人必須證明他無法從事任何可獲報酬的職業。

可惜絕大多數被保人往往忽略符合申請「完全及永久傷殘」保障的特定條款及條件,反之,卻以為只要獲醫生證明確曾生病,並且無法工作,便有資格獲得賠償。有鑑於此,投訴委員會欲強調:被保人確曾生病並不足以證明他「完全及永久傷殘」。

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「意外」一詞的合理解釋為不可預期或意料之外並導致損毀或受傷的事故,假如可以預見的結果如期出現,則不能稱之為意外,保險公司有權拒絕承擔賠償責任。

「由意外事故造成身體受傷」
個人意外保單或附加保險為因意外事故造成身體受傷的被保人提供保障,這類保單通常都有條款訂明被保人身體表面必須有明顯傷痕或瘀痕,以資證實被保人因意外事故造成身體受傷。由於「明顯傷痕條款」十分清晰,絕不含糊,因此得到廣泛應用。

多年來投訴委員會審理這類糾紛時,會把焦點放在判斷被保人是否確實純粹和直接因某宗獨立意外事故造成傷患,並不涉及任何其他因素。投訴委員會明白,要求有明顯傷痕的原意在於避免保險公司因虛假或詐騙索償受損,但是保險公司不會動輒以此作為拒絕賠償的藉口。

如果實證旁證俱在,毋庸置疑地證實被保人確實因某宗獨立意外事故造成傷患,絕不涉及其他因素,即使被保人並無明顯瘀痕或傷痕,投訴委員會仍會裁定他得直,因為此舉才算對索償人公道和合理。投訴局會員於2000年3月13日起,明確地賦予投訴委員會權力,可以凌駕合約條款。

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投保人在群黨襲擊中受到嚴重刀傷,其後向保險公司提交意外索償申請。根據投保人向警方提出的證供,他前往肇事現場意圖拯救遭群黨襲擊的友人,並在拯救過程中,遭群黨以利器嚴重刺傷。

雖然保險公司拒絕投保人的賠償申請理由是:導致投保人受傷的原因及發生事故的環境有違法規,但是投訴委員會則認為投保人是在明知處境危險的情況下,仍決定參與毆鬥。投訴委員會認為投保人不難想像到在毆鬥現場推撞暴徒的結果是自己會遭襲擊;事態發展一如想像,因此投訴委員會一致同意投保人的受傷並非意外所導致,而是其行動產生的必然後果,所以裁定保險公司得直。




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一位婦人在切除顱咽管瘤後右眼失明,她認為這是不幸的意外,於是根據其個人意外保險提出索償,卻遭保險公司拒絕賠償。

被保人因為顱咽管瘤令雙目視力受損,所以決定做手術。保險公司認為在進行如此複雜的手術前,她理應知道可能面對的風險,包括失明。保單內「意外」的定義是「由於不可預見及強加身上的事故導致身體受傷」,故此保險公司認為被保人失明屬已知風險,而非不可預見及強加身上的意外。

投訴委員會審閱所有資料後,認同被保人的失明並非意外造成,而是手術前可以預見的後果之一,因此支持保險公司拒絕賠償的決定。

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一位建築工人工作時因搬運沉重的建築物料而扭傷左手手腕,儘管被保人的主診醫生證實他受傷後手腕腫脹和痛楚,可是被保人身體表面卻沒有明顯瘀傷或傷痕。保險公司拒絕作出「暫時性完全傷殘」賠償,原因是由於明顯瘀痕或傷痕厥如,被保人手腕的傷患並不是直接純粹由意外事故造成。

除了被保人的一面之辭外,沒有其他客觀證據證明他曾經發生意外,據此,投訴委員會認為沒有足夠證據證實被保人的而且確曾經受傷,於是要求被保人提供額外資料。

被保人其後提交僱主證明,顯示在事發當天,被保人根據指示搬運已拆卸的木料到一個有相當路程的指定工地,由於被保人良久沒有返回工作崗位,管工便去找他,在工地發現他扭傷左手手腕,於是把他送往醫院。

投訴委員會審閱被保人的僱主提交的新證據後,認為被保人的而且確由該宗意外事故造成左手手腕受傷,雖然沒有明顯瘀痕或傷痕,但是投訴委員會仍然裁定被保人得直,可獲傷殘賠償。

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