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[保險] 不可爭議條款、不保事項 及 可保利益 案例分享



[保險] 不可爭議條款、不保事項 及 可保利益 案例分享

[隱藏]
被保人於人壽保單生效後三年死於鼻咽癌,案情透露被保人於簽署投保申請書後第四天早上,曾到保險公司的醫生醫務所驗身;並於同日下午,因為一個月來右頸腺腫和後中鼻膈出血而向私家醫生求診,診斷顯示被保人患上鼻咽癌,但是被保人沒有在投保申請書上或在驗身期間披露上述任何病徵,故此保險公司拒絕發放死亡賠償,理據是被保人沒有披露重要事實。

被保人的妻子強調她的丈夫只是因為當日下午感到身體不適,才向私家醫生求診,事前沒有預約。由於被保人多個月前經常患上傷風感冒,而他的病徵又跟傷風感冒非常相似,加上被保人本身不是醫學專家,所以他以為只是再次患上傷風感冒。此外,被保人在投保申請書上也有披露之前曾患傷風感冒,服藥後已經復原,此舉足證他投保時已經盡其所知全面披露所有病歷資料。

投訴委員會留意到投保申請書上有數條關於沒有披露事實的問題,清楚問及投保人患上或接受治療的「病症」。雖然被保人申報自己有某些徵狀,但是並無證據顯示被保人沒有在投保申請書上申報已知或曾被診斷患上的病症,投訴委員會因此相信被保人已經如實填報投保申請書。

再者,投訴委員會發現投保申請書上沒有警告字句,規定被保人必須向保險公司申報在簽署投保申請書後、保險合約生效前健康狀況出現的變化,而在這個個案中,被保人的健康狀況很快便惡化。

更重要的是,為期兩年的可爭議期適用於人壽保單,除非證實被保人欺詐,否則兩年後保險公司便不能撤銷保險合約。被保人於保單生效後兩年多才辭世,由於沒有證據證明涉及欺詐,故此投訴委員會裁定應該引用不可爭議條款。

基於上述理由,投訴委員會裁定索償人得直,獲發死亡賠償。


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[ 本帖最後由 siuman64 於 2007-5-5 02:16 PM 編輯 ]

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以下個案為例,由於沒有披露的資料並不足以影響核保人的承保決定,所以投訴委員會反對保險公司拒絕賠償的決定。
  
投保人因患胃癌入院留醫13天,其後向保險公司申請住院現金保障索償。

保險公司的調查結果發現投保人在保單生效日期前已斷斷續續地接受腸炎、肺結核及胃潰瘍等治療超過20年;但投保人並沒有披露有關事實。因此保險公司拒絕投保人的索償申請。
投保人聲稱由於在過去10年來也沒有再出現異常的病癥,故他已忘記患過有關疾病,並出示家庭醫生的醫療報告以資證明,報告說明他曾患的疾病都只屬短暫性,並被界定為癥狀性而非嚴重疾病。
投訴委員會接受投保人的論據,相信他的病患只屬輕微性質,並多年未有復發,因而認為保險公司否決投保人的賠償申請略為嚴厲,並裁定投保人可獲13天住院現金賠償。

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一位婦人於1998年10月購買了醫療保險,九個月後入院接受甲狀腺腫脹治療。保險公司得悉她於1994年曾因貧血求診,又在1991至1997年期間,間歇性出現皮膚敏感。由於被保人沒有在投保申請書上披露有關資料,保險公司以她沒有披露事實為理由拒絕其住院索償,並撤銷合約。
被保人強調她的貧血病早已痊癒,最少三年前已停止服藥,更提交主診醫生的函件,證明她於1995年3月至1997年10月期間的血紅蛋白水平正常;至於皮膚敏感,她表示只屬普通症狀,情況並不嚴重。
投訴委員會從醫療報告中得悉被保人在購買保險前的血紅蛋白含量正常,而貧血及皮膚敏感只屬輕微又非經常性;據此並不認為沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定,因此裁定被保人得直。

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除了病歷外,投保人也必須披露他的生活習慣,特別是吸煙和喝酒的習慣。以下列個案來說,被保人正是因為沒有在投保申請書上披露有喝酒的習慣,以致索償被拒。
被保人死於舌癌,保險公司其後發現死者長期酗酒,每天飲用十罐啤酒,但是被保人於回答投保申請書的問題:「你曾否有吸煙、服食藥物、吸毒或喝酒的習慣?」時,卻填報「沒有」;保險公司因此用被保人沒有披露事實為理由,拒絕賠償。
死者的兒子堅稱他父親並沒有酗酒,只會在特別的場合才喝酒,更重要的是,喝酒和舌癌並沒有直接關係。
投訴委員會留意到兩間醫院的醫療報告,指死者在過去30年來習慣每天飲用數罐啤酒,因此相信死者長期酗酒。由於這項沒有披露的資料足以影響保險公司的承保決定,所以投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

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[隱藏]
投訴委員會了解部分保險公司在決定接納投保人的保險申請前,會安排個別申請人進行身體檢驗。對於保險公司所作之安排,投訴委員會強調投保人雖然接受驗身,但並不代表他們可以對過往的病歷紀錄不予披露。
投保人購買了人壽保險合約,並在保險公司指定的診所進行身體檢驗,保險公司在投保人同意繳付額外保費後接納其保單申請。其後,該名男子因主動脈瘤破裂及肺炎去世。保險公司撤銷該分保單,原因是超聲心動描記圖顯示,投保人在投保申請兩年前已患上心動快速,異位心臟搏動及局部缺血等疾病。
投訴委員會認為即使保險公司已為投保人提供身體檢驗,投保人仍然有責任披露其過往的醫療紀錄,故此同意保險公司拒絕賠償的決定。

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雖然涉及沒有披露事實的糾紛大部分是因為投保人沒有披露過往的病歷,但是「重要事實」並不只限於醫療紀錄;其他資料,例如投保人以往的索償紀錄、平均離港時間、交通違規紀錄和職業,也有可能影響保險公司釐訂保費的決定,或者決定是否承擔有關風險。

投保人因工業意外獲得41天的病假,其後向保險公司申請「暫時完全傷殘」保障。
保險公司的詳細調查顯示,投保人於保險合約生效前兩個月及六個月,曾因受傷而獲得另一家保險公司分別作出22天及46天的意外賠償,惟投保人並沒有於投保時披露過往索償的資料。投訴委員會考慮過上述證據後拒絕投保人索償申請,因為有理由相信投保人故意隱瞞過往索償紀錄,以便取得保障。

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被保人在住院保險投保申請書上報稱自己是香港一家投資公司的東主,並申報沒有或不打算在香港以外地區每年居留平均超過六個月,保險公司批出其申請並發出標準保單。
八個月之後,被保人在哈爾濱入院治療腦栓塞、呼吸道感染和高脂血症。在調查索償期間,保險公司得悉被保人過去三年來逗留在香港的時間少於兩個月,由於被保人在投保申請書上,就實際留港的時間有所誤導,保險公司因被保人沒有披露重要事實,拒絕發放住院賠償。
由於香港與內地的醫療制度、住院準則等方面存在差異,因此投訴委員會認為被保人沒有披露逗留在香港的平均時間,對保險公司的核保決定十分重要,並相信如果被保人投保時如實披露平均留港的時間,保險公司不會以相同的核保決定發出保單。據此,投訴委員會贊同保險公司拒絕住院賠償的決定。

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被保人的汽車被竊,於是引用汽車綜合保險合約索償。保險公司發現被保人在投保申請書上虛報交通違例紀錄和職業,因此用沒有披露重要事實和誤導為理由,拒絕賠償。
交通違例紀錄顯示,被保人在簽署投保申請書之前的五年內,曾經多次觸犯交通規例,並遭罰款和吊銷駕駛執照12個月,但是被保人沒有在投保申請書上披露有關控罪。
此外,她在投保申請書上報稱自己的職業是「董事」,但是警方的口供紀錄卻顯示她是桑拿浴室服務員,她又向理賠師報稱自己是美容師。
被保人聲稱從沒有見過投保申請書,申請書上的資料也不是由她提供的。由於申請書上並沒有簽署,她質疑保險公司怎能根據申請書上的資料拒絕她的索償。
投訴委員會留意到保險公司透過代表被保人的經紀行收到投保申請書,雖然沒有披露的資料與是次失竊的損失無關,但是投訴委員會認為如果保險公司得悉有關資料,承保決定必然有異,因此裁定保險公司得直。

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所有保單均載有「不保事項」,羅列所有不受保單保障的損失、危險、事故、情況、事態或環境,目的是以設定的保費,限制保單只會保障應予承保的風險,索償糾紛往往因為被保人忽略或沒有詳閱這些不保事項而起。


[ 本帖最後由 kingcord 於 2007-4-24 10:37 PM 編輯 ]

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大部分汽車保險合約都是按照「賠償原則」計算賠償金額,即某人如果在事故中蒙受損失,可以引用保險合約索償,但是賠償金額最多不會高於實際損失的價值;換言之,被保人不得因損失獲利。如果以新易舊,則保險公司會扣減折舊額,以便反映受惠情況和貫徹賠償原則。就下列個案來說,投訴委員會認為被保人應該負責折舊額,故此贊同保險公司的決定。

被保車輛因事故損毀,保險公司和被保人同意73,000港元的維修費,保險公司要求被保人負責10,000港元的自負額和13,000港元的折舊額。被保人同意承擔自負額,但卻拒絕支付折舊費用。
涉案汽車保單的豁免條款訂明保險公司毋須賠償折舊額,由於被保汽車於1994年出廠,保險公司要求被保人支付改良汽車的部分費用,即新零件費的35%,並指出將折舊率定為35%實在非常優惠,因為車齡八年的車輛折舊率通常為50%。
投訴委員會留意到涉案的汽車保單屬賠償損失價值的保險合約,即投保人因發生意外招致損失而獲得賠償的金額,必須相等於令他回復到發生意外事故前一刻的財務狀況。由於新零件的壽命和性能明顯較原本已經使用多年的零件為佳,所以保險公司應該扣除折舊額或改良費用,以便反映受惠情況。此外,投訴委員會考慮到被保車輛的出廠年份和行車里數後,同意保險公司將折舊率定為35%實屬合理。
投訴委員會留意到涉案保險合約特別訂明豁免保障折舊額,故此認為保險公司拒絕賠償的決定恰當,被保人需要負責改良汽車的部分費用。

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大多數醫療和住院保單均載有「投保前已存在的疾病」不保事項,豁免保障在保單生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病。
處理這類個案時,投訴委員會非常重視是否有足夠證據顯示在保單生效日之前,投保人的傷患或疾病已經出現,或者已經呈現病狀或病徵。
被保人於住院保單生效後第十天因腹痛、糞便有血入院,組織病理報告證實她的結腸長了一個約5厘米的腫瘤。
保險公司發現被保人於投保前15個月曾因為肛門出血和硬糞便求診。此外,保險公司根據腫瘤的大小,認為該腫瘤不可能於短短十天之內形成,因此以投保前存在的疾病為理由,拒絕發放住院賠償。
被保人辯稱於15個月前因肛門出血就醫是因為痔瘡所致,現已完全康復。由於她於保單生效後十天才被診斷患上結腸癌,因此認為保險公司拒絕是次住院索償,並不合理。
雖然有關資料沒有顯示被保人所患的結腸癌的確實發病日期,但是投訴委員會考慮到結腸腫瘤的大小,認為該腫瘤或許需要醞釀一段時間方可長成至內窺鏡可偵察的大小。
鑑於被保人於保單生效後十天被證實患上結腸癌,投訴委員會認為以腫瘤的大小看來,該腫瘤不能於保單生效後的十天之內形成。由於保單豁免保障在保險合約生效之前已經出現、存在或呈現病狀或病徵的傷患或疾病,故此投訴委員會同意保險公司拒絕發放住院賠償。

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差不多所有醫療或住院保險計劃都載有豁免條款,豁免保障「美容或整形手術」,因為這些類型手術通常與被保人的傷患或病症無關,一般會被視為非緊急及醫學上不必要的治療。
被保人因體重劇降而出現過多軟組織和皺紋,故此住院三天大幅度切除腹部皮層。
雖然被保人的主診醫生證實手術與美容無關,但是保險公司相信被保人並非患病,動手術只是為了美容,因此拒絕發放住院現金津貼,理由是保單的豁免條款清楚訂明豁免保障直接或間接因美容或整形手術或任何非緊急手術而起的任何病症、受傷、住院、手術或費用。
投訴委員會審閱所有現有資料後,留意到大幅度切除腹部皮層是常見的整形手術,通常是切除因體重劇降而在腹部產生的多餘皮膚和脂肪。由於被保人並非患病,因此投訴委員會認為有關手術只屬美容手術或非緊急手術。由於索償項目在保單的豁免範圍內,故投訴委員會贊同保險公司拒絕賠償的決定。

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很多個人意外保險都有豁免條款,豁免保障因酒精、毒品或藥物中毒導致的傷患,旨在保障保險公司免除因非法活動而起的索償。
被保人因交通意外受傷住院25天,肇事時體內酒精含量超過法定標準,因而被控酒後駕駛。有見及此,保險公司拒絕發放意外賠償和住院現金津貼,理據是保險合約豁免保障任何由下列情況直接或間接引起的傷患:
1.酒精、毒品或並非由醫生處方的藥物引致中毒;
2. 觸犯或企圖觸犯法律或拒捕或參與任何騷動。
被保人聲稱他在駕車前數小時喝了兩罐啤酒,但是神智清醒,一直都有能力控制車輛,並堅持意外事故與酒後駕駛無關,而是因另一輛車突然切線而起,但是被保人卻找不到任何目擊證人,也不能提供另一輛車的車輛登記號碼。
投訴委員會留意到沒有目擊證人或任何客觀證據證實意外事故涉及另一輛車,加上警方的報告指出被保人的座駕是唯一涉及該宗意外事故的車輛。基於現有資料,投訴委員會傾向相信意外事故是因為肇事時被保人的反應及判斷力受酒精影響,因此,贊同保險公司按照豁免項目拒絕發放賠償的決定。




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大部分旅遊保險都附有豁免條款,以致保險公司毋須賠償在公共交通工具或公眾地方因為「無人看管」;而遺失的行李或個人物品。按照合約條款規定,有關損失被視為被保人沒有小心看管投保財物。
索償人到台北旅遊,將背包遺留在公共交通工具上,內有衣、相機、名貴手錶、現金、其他個人物品,他隨後到警署報案。
索償人購有旅遊保險,要求保險公司賠償個人財物及現金損失,但遭保險公司拒絕,理由是合約並不保障在公共交通工具或公眾地方因為「無人看管」而遺失的行李。
投訴委員會明白有關豁免條款旨在確保被保人在公眾地方妥善看管隨身行李,以及避免詐騙索償。由於是次失物因被保人疏忽而致,因此投訴委員會同意保險公司引用有關豁免條款拒絕賠償。

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不少個人意外保單均載有豁免條款,豁免保障被保人參與危險活動造成的傷亡損失,因為有關活動的風險奇高。有些保單將騎電單車界定為危險活動,以下是案例:
死者因交通意外喪生,發生意外時,死者是電單車的乘客。
保單豁免條款訂明:「不會賠償因為參與危險活動,包括(但不限於)......騎電單車......,直接或間接導致或造成的意外死亡」。由於導致死者喪生的情況並非在保單的保障範圍之內,故此保險公司拒絕發放意外死亡賠償。
死者的母親出示交通意外報告,以資證明其子之死是因為小巴司機疏忽所致,當時小巴司機一面行車,一面使用手提電話。她強調其子發生意外時只是電單車乘客,並沒有參與危險活動。
雖然發生意外時死者只是乘客,但是投訴委員會仔細審閱涉案的豁免條款後,認為應該視電單車乘客為間接騎電單車。有見及此,投訴委員會贊同保險公司拒絕發放意外死亡賠償的決定。

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