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[保險] 暫時性完全傷殘 案例分享



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大部分個人意外保單都提供兩種暫時性傷殘保障,分別是「暫時性完全傷殘」保障和「暫時性局部傷殘」保障。「暫時性完全傷殘」指「從意外發生當日起,被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的任何職務」;「暫時性局部傷殘」指「從意外發生當日起或者「暫時性完全傷殘」狀況過後,被保人因傷殘一直無法執行其工作範圍內的一項或多項職務」。上述兩種傷殘保障的賠償金額相差很大,「暫時性局部傷殘」的賠償金額往往只是「暫時性完全傷殘」的四分之一,也許正好解釋為何糾紛總是圍繞著保險公司自哪一天起以「暫時性局部傷殘」賠償取代「暫時性完全傷殘」賠償。

判斷被保人應該獲得「暫時性完全傷殘」賠償還是「暫時性局部傷殘」賠償時,投訴委員會十分重視醫生的意見。

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被保人從商,經常往返中港兩地,1998年10月在工作時不慎跌倒,導致背部受傷,腰椎掃描證實腰椎間盤突出。1999年1月在上海一家醫院接受椎間盤切除手術,1999年4月及6月的主診醫生醫療報告指被保人的右大腿和左腳指仍然疼痛/麻痺,無法長途步行,「醫生證明書」也證明被保人於1999年7月15日前無法從事任何工作。

保險公司已經賠償159天的「暫時性完全傷殘」保障給被保人,當得知被保人自1999年5月15日起已回復四分之三的正常活動能力後,認為被保人的情況不再影響他執行職務,所以決定自該日起被保人只應獲得「暫時性局部傷殘」賠償。

對於被保人的傷患是否令投訴他無法執行任何工作範圍內的職務,被保人的主診醫生和保險公司的顧問醫生意見分歧。投訴委員會認為被保人的主診醫生應較為清楚被保人的健康狀況,因此較為重視他們的意見,裁定被保人於1999年5月15日至7月15日期間,應該繼續獲得「暫時性完全傷殘」賠償。

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被保人因為電單車交通意外上肢多處骨折,擦傷皮膚,獲醫生簽發122天病假。

保險公司發放100天「暫時性完全傷殘」賠償及22天「暫時性局部傷殘」賠償,但是被保人不滿賠償金額,認為保險公司應該全數發放122天的「暫時性完全傷殘」賠償,差額約6,400港元。

投訴委員會留意到物理治療報告指被保人在首100天病假期間,接受了十次物理治療,病情大有起色,但是被保人沒有繼續接受治療。由於被保人的情況好轉,投訴委員會同意其後22天病假期間,他理應可以執行冷氣機維修員的部分職務,故此認為保險公司按「暫時性局部傷殘」的標準賠償被保人最後22天病假,是公道和合理的決定。




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[保險] 暫時性完全傷殘 案例分享

被保人在家中滑倒撞向洗滌盆,挫傷薦骨部位,獲發13天病假,保險公司發放八天暫時性完全傷殘賠償及五天暫時性局部傷殘賠償,但是被保人對此並不滿意,認為保險公司應該悉數發放13天暫時性完全傷殘賠償。

投訴委員會得悉被保人身體沒有骨折,神經沒有受損,也沒有出現癒合併發症,由於被保人是自僱人士,任職公司董事,主要負責文職工作,投訴委員會考慮到被保人的傷患性質、病況的嚴重和複雜程度,認為她可以於受傷後八天履行部分職務。

由於被保人最後五天病假期間的情況,只符合保單內暫時性局部傷殘的定義,而不符合暫時性完全傷殘的定義,故此投訴委員會裁定保險公司的賠償決定恰當。

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